為進一步規(guī)范保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)行為,提升服務(wù)質(zhì)量水平,在整合此前多種規(guī)章及規(guī)范性文件基礎(chǔ)上,銀保監(jiān)會日前印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。
銀保監(jiān)會出臺《辦法》形成的監(jiān)管制度,構(gòu)建了一套覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系,包括事前的經(jīng)營條件管理,事中的投標管理、服務(wù)規(guī)范、財務(wù)管理、清算管理、風險調(diào)節(jié)管理,事后的市場退出管理等各項制度。
整合此前相關(guān)規(guī)定
全面增強監(jiān)督合力
據(jù)銀保監(jiān)會有關(guān)負責人介紹,《辦法》是將2013年印發(fā)的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》和2016年印發(fā)的大病保險五項制度進行整合后形成的。
《法治日報》記者了解到,銀保監(jiān)會所說的大病保險五項制度,指的是大病保險招投標管理制度、財務(wù)制度、服務(wù)制度、風險調(diào)節(jié)制度及大病保險市場退出制度。
2015年,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)?!吨笇б庖姟访鞔_,大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度安排。在制度安排中,對招投標制度及退出制度等作出規(guī)范。
在北京市君致律師事務(wù)所律師周新鵬看來,自《指導意見》發(fā)布后,地方社保部門通過與保險公司開展合作,運用保險公司商業(yè)化的運作模式,切實減輕了政府負擔,改善了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。
中國法學會保險法學研究會秘書長、北京航空航天大學法學院教授任自力說,大病保險是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補充。城鄉(xiāng)居民所患醫(yī)保目錄范圍外的大病,以及所需醫(yī)保用藥目錄范圍外的進口藥、特效藥及新藥時,在基本醫(yī)保報銷后自費部分仍然較高時,可由保險公司分擔,而且保險公司負擔的護理費、營養(yǎng)費也比醫(yī)保的標準高。
大病保險市場廣闊
險企經(jīng)營須有資質(zhì)
任自力說,大病保險市場空間大、市場潛力也大,有許多保險公司爭搶市場份額。目前我國有200多家保險公司,以小公司居多。為了充分發(fā)揮保險公司經(jīng)營大病保險補充醫(yī)保的作用,監(jiān)管部門對保險公司經(jīng)營大病保險有要求,即必須通過招投標程序,由中標的保險公司承擔。一些注冊資金不多、網(wǎng)點少、機構(gòu)不健全、人才儲備不足的保險公司則被淘汰出局。
依據(jù)《辦法》規(guī)定,保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù),應(yīng)當符合的條件多達11項,包括注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元;上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%;上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度風險綜合評級類別均不低于B類;除專業(yè)健康保險公司外,建有健康保險事業(yè)部,對大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算;具備較強的健康保險精算技術(shù),能夠?qū)Υ蟛”kU進行科學合理定價;具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的人員隊伍,具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力等。
《辦法》對保險公司省級機構(gòu)、地市級機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)亦有相應(yīng)要求:上級公司符合開展大病保險業(yè)務(wù)條件;總公司批準同意開展大病保險業(yè)務(wù);依法合規(guī)經(jīng)營,近3年內(nèi)未受到重大行政處罰;配備熟悉當?shù)鼗踞t(yī)保政策,且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的服務(wù)隊伍,可以提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)等。
銀保監(jiān)會依據(jù)這些條件公布總公司名單;各銀保監(jiān)局、銀保監(jiān)分局根據(jù)總公司名單,發(fā)布省級機構(gòu)或地市級機構(gòu)名單。
原則上,保險公司總公司是以省級機構(gòu)總公司授權(quán)的地市級及以上分支機構(gòu)作為投標人參加大病保險投標,且應(yīng)具有在大病保險統(tǒng)籌地區(qū)提供便捷高效服務(wù)的能力。
按照《辦法》規(guī)定,保險公司可以組成投標聯(lián)合體,以一個投標人的身份投標。在這種情況下,聯(lián)合體各方均應(yīng)在大病保險名單之內(nèi)。中標的保險公司,不得將其業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給別的保險公司。
大病保險防止萬一
防止因病致貧返貧
來自北京市的王先生保險意識很強,買了不少商業(yè)保險,但他最近也在抱怨,買大病保險,費用高,年年交費,所保大病有限,一旦得病后離去世也就不遠了,買了白買,真正賠付時基本上就算是遺產(chǎn)了。
對于這種“買了白買”的說法,任自力評論稱,大病保險就是一種保障,就保險本身來說,如同車險、基本醫(yī)療保險,都是保障,并不一定非得生大病。大病保險所花的費用比一般小病多,參保人交的保費高,賠付金額也高。大病保險保的是“萬一”,萬一參保人得了大病,投了保單中列明的大病,在醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合賠付后,保險公司會在其自費部分按合同規(guī)定再賠付,可以減輕病人的負擔,防止因病返貧或因病生活困難。
北京市君致律師事務(wù)所律師許明君認為,一般交保險費都是躉交,也有一月交一次的。交一年保一年,交一月保一月。大病保險是消費險,沒有返還一說,也不可能交一年費保若干年。所以對于購買大病保險,要有理性清醒的認識,買大病保險買的是商業(yè)險,一旦發(fā)生保單中列明的大病,就會獲得兩次賠付。
許明君舉例說,《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》第五條規(guī)定,大病保險實行“分段計算、累加支付”。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元(含)以內(nèi)的費用,由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用,由大病保險資金報銷60%。一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。
為此,《辦法》明確,保險公司在宣傳大病保險時不得誤導公眾,不得減少或夸大保險責任,不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。明確保險公司與政府開展大病保險項目清算的要求,鼓勵按完整協(xié)議期進行清算。同時要求,保險公司建立內(nèi)部問責機制,認真測算價格,理性參與大病保險投標,做好承辦工作。
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